一、风险项目
1、医院感染暴发
2、多重耐药菌感染
3、器械/操作相关医院感染：手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等
4、一次性无菌物品管理
5、医疗废物处置
6、职业防护
7、环境物表清洗消毒
二、管理计划
1、根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，结合我院实际情况，完善医院感染管理标准操作规程（SOP）和医院感染工作流程图。
2、院感办对全院重点部门、重点环节、重点人群与高危因素风险进行分析评估，制定管理与监测计划及管理措施。手术室、ICU、产房、消毒供应中心、内镜中心、血透中心、DSA、口腔科、新生儿病房等重点科室医院感染风险评估小组负责本科室风险评估、管理及自查。
3、规范风险管理流程，参与各重点科室开展风险评估，对高危因素制定控制措施，每月自查。院感办将风险管理纳入质控检查标准，每月进行督查。开展重点科室风险管理经验汇报与考评，对优秀科室给于奖励。
4、20**年重点检查多重耐药菌防控措施落实情况，科室对每个多重耐药菌病人进行登记，填写措施落实登记表，放入院感资料盒备查。院感办制定多重耐药菌控制措施落实督查表，对落实情况进行打分，不合格者与科室质控挂钩。
5、利用医院感染实时监控软件，监测符合基本病例判定标准的住院病人，判断预警病人感染情况，做到及时上报，及时处置，减少漏报。每季度对监测数据进行汇总分析，提出改进措施。
6、继续开展新生儿、ICU、多重耐药菌、Ⅰ类手术切口等目标性监测，由科内医务人员和院感专职人员共同完成，每月汇总、每季度分析监测结果，针对高危因素及时提出改进措施。
7、采用信息化管理，每月汇总分析各科分级菌检率，未达标的科室以质控反馈书的形式下发，要求科室分析原因，及时整改，菌检率未达标的科室与科主任考评、科室质控、监控医生考评、评优评先挂钩。
8、按计划对重点部门进行环境卫生学监测，包括：内镜、物表、透析液、工作人员手、消毒液等，不合格的项目以质控反馈单的形式下发，责任科室进行原因分析与整改。院感办对全院监测数据进行汇总分析，对监测不合格的部门进行原因分析，提出改进措施，动态监测。
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